Aanmelden voor zorg bij Zorggroep Aventura

Om je (client) te kunnen ondersteunen kunt u onderstaand formulier invullen. We gaan vertrouwelijk om met alle gegevens. Wanneer u bij ons langskomt moet u in ieder geval meenemen, beschikken over:
  • een Geldig Identiteitsbewijs,
  • Een geldig indicatiebesluit voor begeleiding en/of wonen van de gemeente
  • Indien er een verwijsbrief is van GGZ een andere instantie of de huisarts deze ook meenemen (niet ouder dan 2 jaar).
Pas als wij alle informatie aangeleverd hebben gekregen, kunnen we uw aanvraag in behandeling nemen. Pas daarna volgt een intakegesprek, waarna besloten wordt of u op de wachtlijst wordt geplaatst.

Gegevens Client:


manvrouw







Gegevens Aanvrager:


Overige info

voer de code incaptcha